Si es un cliente nuevo que desea recibir servicios presenciales, complete los siguientes formularios para su primera sesión de terapia.
Formulario de admisión del cliente – Español
Consentimiento informado -Español
Política de Confidencialidad y Cancelación – Español
Política de cobertura de emergencia – Español
Autorización – (HIPAA) – Español Si desea que coordine la atención con otro proveedor (médico, psiquiatra, psicólogo, etc.), complete este formulario para autorizar la divulgación de información de psicoterapia.
Política y consentimiento de correo electrónico y redes sociales – Español
Para obtener más información sobre HIPAA, incluidas las hojas de datos, y sobre quién y quién no tiene que cumplir con estas leyes, visite el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Haciendo clic en aquí.
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Español (Spanish)
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-696-6775.
El Department of Health and Human Services (HHS, Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. HHS no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
El HHS:
- Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
- Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
- Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
- Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
- Intérpretes capacitados.
- Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con HHS al 1-877-696-6775.
Si considera que el HHS no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services de EE. UU. de manera electrónica a través del portal Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
